探讨丨医疗保障行政执法的实践与思考

为贯彻落实国家医保局有关部署和市委市政府决策，持续严厉打击欺诈骗保行为，守好基金安全底线，北京市医保局于2019年组建了北京市医疗保障执法总队（以下简称执法总队）。从队伍专业化、执法制度化、机构规范化等方面推进，依托大数据开展精准执法，加强多部门执法协作和行刑衔接，初步形成了数据筛查与行政执法同推进，宣传先行和执法保障相结合，全链条打击欺诈骗保的医保监管执法工作局面。

一、北京医保行政执法实践及特点

1.建立专业队伍，明确工作职权

执法总队编制55人，人员性质为行政执法编，承担全市医疗保障执法工作，是全国第一支以“总队”命名的专业医保执法队伍。

鉴于定点医疗机构主要集中在城区、参保人员跨区域流动等因素，北京市未按市、区两级设置医保执法队伍，而是设置一支队伍负责全市医保执法工作，集中行使医保行政处罚职权。

通过原市医保中心人员转隶、跨部门调入、公招和遴选等方式，执法总队目前已到位50人。执法人员多为医学、法学，以及计算机、财会等专业，专业背景较强，有一定的医保工作经验。其中研究生学历占比54%，医学和法学专业占比72%，从事医保管理工作5年以上的占比28%（见表1、表2）。

全面梳理医保领域的3部法律、8部法规规章、3部地方规章，共确定17项医保行政处罚职权。其中，涉及欺诈骗保4项、骗取社会救助1项、药品采购围标串标1项，另外11项职权（涉及60多万户用人单位）与人力社保部门职权重合，亟需加强执法协作，强化履职。

2.完善执法规范，夯实制度保障

制定执法文书和执法流程。依据国家医保局《医疗保障行政执法文书制作指引与文书样式》，借鉴其他执法机构经验，本着精简和方便一线执法原则，共制定了42种医保行政执法文书和15种行政检查单。形成了从立案、调查、告知、处理、执行到结案一整套执法流程。

建立各项执法制度。一是建立行政处罚自由裁量制度。综合考量医保领域违法行为的事实、性质、手段、后果、情节和改正措施等因素，主要以违法金额、违法行为持续时间等指标，进行处罚分档和分阶。参考上海、天津医保执法经验，从实际出发，对于主动退回骗取的医保基金、积极配合调查并主动提供证据、因残疾或者重大疾病等原因生活确有困难等情形，设计了减轻处罚和“累计减罚”规则，以发挥行政执法的教育功能。二是建立了立案委员会、重大案件法制审核、重大案件集体讨论、行政处罚听证、行政执法公示等制度，严格落实行政执法“三项制度”。三是制定“双随机、一公开”监管制度，实现随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员，并将随机抽查情况和查处结果及时向社会公开，进一步加强和规范事中事后监管。

3.通过四个“加强”开展规范化建设

加强新入职人员规范化培训。针对新入职人员的专业特点，除了进行岗前培训外，还送到协和医院、北京大学人民医院等5家定点医院脱产培训，按照“5大类14个模块”内容，在医保办、物价处、病案室等管理科室和临床科室，开展为期3个月的轮转培训。

加强内设机构设置。按照综合执法模式，设置了三科三队，即办公室、立案监管科、法制宣传科、执法一队、执法二队、执法三队，三个执法队分片管辖全市东北、西北、南部三个片区。优先确保执法一线机构设置，将人员编制力量向执法岗位倾斜。

加强办公用房和装备保障。申请执法总队新办公用房总面积2048㎡，人均面积达41.8㎡，设置了约谈室、档案室、联合执法工作站（公安部门）等业务用房。科学制定执法装备标准，包括执法制服、执法取证设备、通信设备、执法车辆等，并完成配备。

加强执法辅助力量。通过政府购买服务方式，聘用律师事务所、会计师事务所、数据公司，提供第三方法律咨询、审计、数据分析服务。遴选临床、药学、医保专家等，建立协助执法专家名录库，满足专业性执法需要。

4.依托大数据分析，开展精准执法

针对参保人员。梳理违法违规行为，推动北京市智慧医保竞赛成果落地，对医保大数据深入挖掘，优化完善监控指标，构建数据模型，实现点、线、面的立体监控和精准防范，组织开展参保人员异常就医行为分析审核和约谈。

针对定点医疗机构。首先利用医保结算数据筛查出高风险医院，然后通过大数据风控模型逐一分析高风险医院的违规疑点，最后由执法人员、医学专家和医保专家等组成的检查组开展现场检查，对疑点问题开展精准执法。

5.突出综合监管，加强多部门协作

开展联合执法。联合公安、人力资源社会保障、卫生健康、市场监管、民政、中医、药监等七部门，开展打击欺诈骗保联合执法行动。建立医保部门与人力社保部门执法协作机制，定期召开联席会议，加强线索移送，开展对用人单位的联合检查，实现“进一次门、查多项事”，避免重复检查，提升执法效能。

健全行刑衔接机制。一是在执法总队建立市公安局联合执法工作站，定期派驻公安干警，负责日常工作联络和案件会商。建立了联席会议、案件移送、信息共享、案件查办协作配合、联合培训和宣传、信息发布舆情应对等7项制度，实现涉刑案件全部线上移送。二是注重加强同公、检、法沟通协作，加强案件会商和行刑衔接，研究涉刑移送标准和最优执法目标，发挥各部门职能优势，形成工作合力。如：通过同检察机关、法院合作，对一起已审查起诉骗保案进行“反向”移送，由执法总队追回基金损失并实施行政处罚，加强对骗保行为的惩戒力度。

6.创新模式，广泛开展执法宣传

加强打击欺诈骗保宣传，营造知法守法氛围，是推进医保基金监管执法的重要基础性工作。与北京电视台联合制作了15集《打击欺诈骗保警示宣传片》，以违法违规案例为蓝本，重点曝光参保人员、用人单位以及团伙组织的欺诈骗保行为，在北京卫视、北京新闻频道以及定点医疗机构进行播放，有效提升了受众群体的知晓率。以国家医保基金监管集中宣传月活动为契机，在全市开展多种形式的宣传活动，依托户外大屏、楼宇终端、公交移动电视、地铁移动电视等户外媒体平台，广泛开展打击欺诈骗保宣传，实现执法宣传多频次、广覆盖、重效果。

二、北京医保行政执法初步成效

联合执法提升了各部门协同监管效能和联合办案能力，对“全链条”医保基金监管发挥了较好作用。如：医保部门发现某医院存在诊疗活动超登记范围问题，及时将线索交由卫生健康部门立案查处，同时由医保部门对违法行为造成的基金损失进行追回，实现一案多查、一案多处。首次联合执法即检查了10家定点医疗机构，立案7起，取得了很好的震慑效果。

目前，北京市医疗保障行政执法已实施处罚24起，罚款117.36万元，退回基金金额共计816万余元。针对违规参保人追回医保基金1305余万元。通过与公安部门密切合作，先后破获欺诈骗保案件47起，打掉犯罪团伙12个，刑事拘留犯罪嫌疑人112人。

三、北京医保执法存在的问题与面临的挑战

作为全国医疗资源最丰富的地区，北京优质医疗资源高度聚集，号称“八路大军”办医院，定点医疗机构所有制形式、隶属关系复杂，多家三级医院中，市属和区属占比不到1/3，其余分别为央属、军队、教育部门，还有大型的国有企业医院，以及一些社会资本集团医院和私人资本医院。这些情况对推进医保基金属地化、全行业监管提出了考验。目前，全市有2963家定点医疗机构、708家定点零售药店、2000多万参保个人、60多万家参保单位，医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，与之相对应的是，医保行政执法体系尚不完善，执法人员数量严重不足，监管形势严峻。

1.问题

定点医疗机构缺乏自我监管，参保人守法意识淡薄。定点医疗机构管理跟不上基金监管的要求，医疗服务行为还不规范，有意无意违反规定的行为普遍。覆盖全国的打击欺诈骗保专项行动以及飞行检查发现，不同类型、不同级别的定点医疗机构均存在不同程度、不同手法的医保违法违规行为。北京三家著名的三甲医院因存在分解收费、组套收费、串换收费等问题，被追回医保基金3000多万元，反映出定点医疗机构缺乏对医保基金使用行为自我约束与管理，主体责任意识淡薄。

由于医疗行业信息高度不对称、医保监管体制不完善等原因，以及个体因素下的道德风险、守法意识薄弱，一些参保人员不主动去监管和维护医保基金安全，“不花白不花”思想影响下年底冲击封顶线、为他人开药、卡借他人、冒名就医、倒卖药品，甚至出现医患合谋欺诈等，严重危害了医保基金的安全。

多部门综合协同监管机制有待完善。医保基金监管链条长，涉及多个部门职责，单靠一个部门、一支执法队伍“单枪匹马”，不可能“包打天下”。但多部门职责边界不清，容易出现监管真空地带，导致对违法违规问题惩处不力，如：医药购销领域商业贿赂等前端违法违规行为，导致末端医保基金的大量损失。医保执法属于监管链条的末端，需要各相关职能部门协同联动形成合力，从源头堵塞漏洞。

医保领域法律体系不健全。现行《社会保险法》规定比较原则，操作性不强，由于对骗保行为缺乏认定标准，各方分歧较大。例如，对飞行检查中发现的一些违法违规行为，医保部门认为是骗保行为，卫生健康部门认为是政府投入不足导致公立医院的趋利行为，医院则认为是管理不规范行为。《医疗保障基金使用监管条例》虽然对违法行为进行了细分，但对于“过度检查”“过度诊疗”等行为缺乏认定标准，对于违规挂靠参保等行为没有规定，还需要在立法和执法实践中进一步完善。

2.挑战

医保基金监管工作要求更高。一是医保资金总量不断增加，结构复杂。2020年，全国医保基金规模达2.4万亿元，北京医保基金规模达2100亿元。医疗保险专业性强，涉及利益主体多，道德风险高，是保险领域中最为复杂的险种。二是人民群众日益增长的医疗服务需求与医保基金的有限性之间的矛盾越来越突出，医保基金支出增速多年来一直超过医保基金收入增速，各方利益主体诉求多元化。医保部门维护参保群众的利益，医药机构追求经营发展利润，医务人员要求体现劳动服务价值，参保患者想着少花钱看好病等，利益各方围绕着医保基金的使用不断博弈，容易出现“跑、冒、滴、漏”。三是《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）对医保基金监管提出了更高标准，要求构建全领域、全流程的基金安全防控机制，建立全方位监管格局。

欺诈骗保行为屡禁不止。欺诈骗保行为很具隐蔽化、手段日趋多样化，给基金监管带来了更大压力。有的发生在药品、耗材的购销环节，如定点医院串通医药企业，低价购进中药饮片高价卖出，或是虚构高值耗材使用量，造成医保基金重大损失；有的通过虚构劳动关系违规挂靠参保，大量骗取北京医保待遇；有的利益双方或多方达成一致，结成攻守同盟，使得欺诈骗保问题更加隐蔽。

新领域、新业态不断出现。DRG、DIP的实施，“互联网+”医疗的广泛开展，长期护理保险的推出，使传统的监管内容和监管方式受到挑战。传统监管模式难以适应新形势要求，如果投入力量不足、监管不到位，会产生“破窗效应”。北京新成立的执法总队，随着医保改革的持续推进和执法工作的深入，其内设机构、执法方式等也要随之变化。

四、推进医保执法制度体系改革的建议

面对数量众多的监管对象和复杂的医保基金监管形势，北京市医保执法体系、执法能力以及定点医疗机构的自我监管等方面尚属于“短板”（见图1）。建议从以下几个方面着手，采取有针对性的举措。

1.加强执法体系建设

从纵向上健全市、区医保执法体系。进一步明确区医保局的行政检查权，充分发挥贴近基层、就近管理的优势，组织开展针对定点医疗机构、参保人的行政检查工作，发现违法线索及时移交市医保执法总队依法查处。进一步理顺市、区工作衔接机制，实施“查罚分离”，构建“区县吹哨、总队报到”机制，明确市区线索、证据移交标准，加强已有证据转化，减少重复检查，提升执法效能，从根本上破解“看得见的管不着，管得着的看不见”难题。

从横向上理顺协议管理与行政执法的关系。经办机构对违约问题的处理程序相对简捷，成本相对较低。行政处罚需严格遵循行政执法制度流程，行政成本较高。厘清经办机构与执法机构职责的关键在于，经办稽核在前，侧重于事前、事中监管，行政执法在后，侧重于事后监管，两者要有效衔接，形成合力。要大力实现专业化的行政执法队伍与经办机构分工不分家、全市一盘棋，形成行政监管与协议管理分工合作的医保治理新模式。

2.加强执法能力建设

医保基金运行的专业性、复杂性和独特性，决定了医保监管的技术性、精准性，需要建立完善的智能监管系统和专业化的执法队伍。

首先，要加强医保智能监控系统建设，赋能医保执法。提高执法效能不是靠人海战术，必须加强医保监管信息系统建设，开展非现场监管和数字监管，建立完善定点医疗机构预警指标体系和参保人员就医异常指标体系，依托大数据建立智能监控模型，开展大数据分析，精准锁定疑点线索。采用机构信用评级、个人诚信画像等方式，实施“风险+诚信”分级分类监管。推动智能视频监控系统、人脸识别技术应用，对关键环节、关键内容进行远程监控，开展非现场执法。

其次，要加强人才队伍建设，选取定点医院建立医保执法人员培训基地，充分利用定点医院资源，开展短期进修、定期交流、专题讲座等多种学习形式，实现理论学习和现场观摩相结合，提升对违法行为的识别能力和一线执法能力。加强与大学、医疗机构、经办机构合作，深入开展执法人员规范化培训，培养具有不同专长的首席医保执法人员。

3.加强定点医疗机构合规管理

以往，医保监管往往是政府单向发力，对定点医疗机构主体责任、自律要求不够。事实上，绝大多数定点医疗机构愿意为合规付出努力，甚至帮助提出、完善监管规则。要压实定点医疗机构监管责任，加强合规管理。公立医院要强化医保对医疗行为的监管，重点解决过度医疗和浪费问题。民营医疗机构要着力提升医保管理水平，在符合医保监管要求下，积极推动自身营利模式转变。

医保执法实践中，应创新执法方式，加强与监管相对人之间沟通与互动，建立具有立体性结构的执法方式。一是整合医保监管各方面监管要求和标准，从定点医疗机构视角制定清晰明了、易懂易用的《医保基金监管合规手册》，打破监管部门和监管对象之间的信息不对称，便于定点医疗机构开展自查，及时纠正违规行为。二是指导定点医疗机构建立医保合规管理体系并监督其有效运行，达到合规标准。三是建立合规激励，调整优化行政处罚自由裁量基准，根据新《行政处罚法》“无主观过错不罚”“首违不罚”原则，探索研究定点医疗机构合规前提下，从轻、减轻或免于行政处罚的相关标准，给予正向足量化激励。推动定点医疗机构自我监管、合规监管成为常态，违约处理成为大多数，暂停支付、黄牌警告成为少数，严重违法立案查处成为极少数，从而将有限的监管执法资源专注于检查并分析合规管理的有效性，跨越“通过处罚来威慑潜在违法者”的阶段。

4.健全综合监管机制

以医保、医疗、医药为核心的“三医”联动改革部门，以财政、社保、民政为支撑的密切关联部门，以及其他相关职能部门，共同组成工作平台，建立“3+3+N”部门协同工作机制，合力解决跨部门、跨领域执法监督的“卡脖子”问题。

注重发挥医保协会、医院管理协会、非公医疗机构协会、医师协会等行业协会力量，通过宣传教育、举报奖励等方式引入公众参与，让大家明白欺诈骗保带来的影响和危害，努力让全民参与到反欺诈工作，从而实现多元化综合监管，提升医保基金监管社会共治水平。

5.研究加强地方立法

目前，我国的医保法律仍存在结构残缺、体系碎片化、操作性不强等问题，各地区执行政策标准不一。因此，有必要结合各地实际，及时完善地方立法。特别是近年来欺诈骗保行为日趋多样化、团伙化、隐蔽化，对医保基金安全构成严重威胁，一些新型的违法违规行为（如：虚构劳动关系骗取待遇），应研究纳入法制规制范围。在执法实践中积累的一些行之有效的信息化监控手段和监督检查措施，如远程监控、人脸识别等，应以法律的形式予以确认。

加强医保执法是不断深化医保改革的重要一环，“不积跬步，无以至千里”，医保执法工作应坚持以国家和地方医保法律法规为根本遵循，加强信息化智能监管，推动执法与经办有效衔接，努力提升执法效能，积极打造形成多部门协作、定点医疗机构自律、行业协会参与、社会公众监督的多元化、全方位监管格局，并在实践中不断发展完善，为推动医保事业高质量发展作出新贡献。(ZGYB-2022.04)

原标题：北京市医疗保障行政执法的实践与思考

作者

朱建华 康敬然  北京市医疗保障执法总队

来源

中国医疗保障

编辑

符媚茹 刘新雨

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